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제목 국민건강보험법이 보험급여제한 사유로 정한 ‘중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우’의 해석
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2020두41429 부당이득금환수고지처분취소 (라) 파기환송

[국민건강보험법이 보험급여제한 사유로 정한 ‘중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우’의 해석]

 

◇1. 「교통사고처리 특례법」 제3조 제2항 단서 각 호의 사유가 국민건강보험법이 보험급여제한 사유로 정한 ‘중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우’의 판단기준이 되는지 여부(소극), 2. 중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우에 해당하는지 여부에 관한 판단기준◇

 

국민건강보험법 제53조 제1항 제1호는 보험급여를 받을 수 있는 사람이 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’에는 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있다. 국민건강보험법은 국민의 질병․부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산․사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하며(제1조), 국민건강보험 제도는 국가공동체가 구성원인 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망에 해당한다. 이러한 국민건강보험법의 입법목적과 국민건강보험 제도의 특성을 고려하면, 국민건강보험급여 제한사유 중 '중대한 과실'이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석․적용하여야 한다(대법원 2003. 2. 28. 선고 2002두12175 판결 등 참조).

한편, 「교통사고처리 특례법」 제3조 제2항 단서 제1호, 제4조 제1항 단서 제1호는 운전자가 교통신호나 지시를 위반하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄 등을 범한 경우 피해자가 처벌을 원하지 않거나 교통사고를 일으킨 차가 자동차 종합보험 등에 가입된 경우라도 공소를 제기할 수 있는 것으로 규정하고 있다. 위 규정은 일상생활에서 자동차 운전이 필수적으로 되었음을 고려하여 운전자에게 피해자와 합의나 종합보험 등의 가입을 유도함으로써 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위하여 차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자에 대하여 피해자와 합의나 종합보험 등의 가입이 있는 경우 공소를 제기하지 않는 형사처벌의 특례를 부여하되, 교통신호 위반 등의 경우에는 그러한 특례의 예외로 인정함으로써 교통신호 준수 등을 운전 시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것이다. 이와 같이 「교통사고처리 특례법」 관계 규정의 입법취지는 국민건강보험급여 제한사유를 정한 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 입법취지와 다르다. 뿐만 아니라 「교통사고처리 특례법」 제3조 제2항 단서가 ‘차의 운전자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다’라고 규정하여 중과실이 아닌 경과실로 교통신호를 위반하는 경우도 있을 수 있음을 예정하고 있다. 그러므로 운전자가 교통신호를 위반하여 운전하다가 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 단정하여서는 아니 되고, 그 사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과 교통사고 방지 노력 등과 같은 사고 발생 당시의 상황을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다.

 

☞ 원고는 교통신호를 위반한 채 교차로에 진입한 과실로 발생한 교통사고로 부상을 입어 치료(=요양급여)를 받았음. 피고는 원고의 부상이 ‘중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우’에 해당한다는 이유로 원고에게 요양급여비용 상당액에 관하여 부당이득징수처분을 하였음

 

☞ 원심은 피고의 부당이득징수처분이 적법하다고 판단하였으나, 대법원은 원고에게 신호를 위반한 과실은 있지만, 사고 경위 등에 비추어 원고가 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 교통신호를 위반하였을 가능성도 배제할 수 없어 원고의 부상이 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우로 단정하기 어렵다는 이유로 원심을 파기·환송하였음

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