2024다223949   보험금   (사)   상고기각 

[피보험자가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 지급받은 환급금이 보험계약에서 지급대상으로 정한 본인부담금에 해당하는지 여부가 문제된 사건] 

◇1. 피보험자가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받은 금액 상당이 보험금 지급대상으로 정한 본인부담금에 해당하는지 여부(소극) 2. 위 환급금 상당액은 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 않는다는 사정에 대하여 피고의 명시·설명의무가 인정되는지 여부(소극)◇

  1) 이 사건 약관조항은 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액)과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액)’를 보험금 지급대상으로 정하고 있다. 따라서 그 문언에 비추어 국민건강보험법에 따른 요양급여비용 중 피보험자가 실제로 부담하는 부분만이 보험금 지급대상에 해당하고, 피보험자가 실제로 부담하지 않는 부분은 지급대상에 해당하지 않는 것으로 해석된다. 

  2) 앞서 본 바와 같이 피보험자가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 지급받는 환급금은, 공단이 제약회사와 국민건강보험법과 그 하위규범에서 정한 바에 따라 해당 약제의 상한금액, 요양급여비용의 예상 청구금액, 제약회사가 이행할 조건 등에 관한 협상을 함에 있어 제약회사로부터 약제의 전체 요양급여비용 중 일정 비율에 해당하는 금액을 환급받기로 하는 환급형 위험분담계약을 체결하고, 피보험자가 해당 약제를 전액본인부담으로 처방받아 의료기관에 약제비용 전액을 납부한 다음 제약회사로부터 약제비용 중 위험분담제에서 정한 환급률에 해당하는 금액을 되돌려 받은 것이므로 결국 약제비용 중의 일부를 제약회사가 부담하는 것이라고 보아야 한다. 따라서 피보험자가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 환급받는 금액은 피보험자가 실제로 부담한 요양급여비용에 해당한다고 볼 수 없다. 

  3) 이 사건 특약 부분은 피보험자가 질병으로 인하여 병원에서 입원치료를 받은 경우 요양급여비용 중 본인부담금 또는 비급여로 지출한 비용을 보상하는 내용으로서 재산상 손해를 보상하는 손해보험의 일종이다. 그런데 손해보험은 보험사고로 인하여 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것이므로, 피보험자에게 손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다. 

  4) 앞서 본 바와 같이 이 사건 약관조항의 문언의 내용과 의미, 위험분담제의 제도적 취지와 이에 따라 공단 또는 가입자 등이 제약회사로부터 지급받는 환급금의 성격, 이 사건 특약이 담보하는 보험목적의 성질과 손해보험제도의 원칙 등을 고려하면, 이 사건 약관조항은 국민건강보험법에 따른 요양급여비용 중 피보험자 본인이 최종적으로 실제 부담하는 비용 부분만을 보험금 지급대상으로 하고, 피보험자가 공단이나 제약회사로부터 위험분담제에 따라 환급을 받음으로써 피보험자가 실제로 부담한 비용에 해당하지 아니하는 금액은 이 사건 약관조항에 따른 보험금 지급대상에 포함되지 아니한다는 의미로 일의적으로 해석된다. 

  5) 또한 이 사건 약관조항의 문언에 비추어 보험계약자나 피보험자로서는 국민건강보험법에 따른 요양급여비용 중 피보험자가 실제 부담하는 부분만이 보험계약에서 보상하는 손해에 해당하고, 피보험자가 실제 부담하지 않는 부분은 보상하는 손해에 해당하지 아니한다는 사정을 별도의 설명이 없더라도 충분히 알 수 있다. 나아가 이 사건 특약 부분의 보험금 지급대상은 재산상 손해이므로 그 손해의 전보를 넘어선 이득을 얻을 수는 없음은 거래상 일반적이고 공통된 내용으로서 충분히 예상할 수 있다고 할 것이다. 

  따라서 피보험자가 제약회사로부터 위험분담제에 따라 약제비용의 일부를 환급받음으로써 그 환급금 상당액을 실제 부담하지 아니하게 되었다면, 위 환급금 상당액이 이 사건 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 아니한다는 사정은 피고의 명시·설명의무의 대상에 해당하지 아니한다. 

☞  원고는 보험회사인 피고와 사이에 피보험자를 원고의 배우자로 하여 이 사건 보험계약을 체결하였고, 이 사건 보험계약에는 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 90%에 해당하는 금액과 비급여(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액’을 보험금 지급대상으로 한다는 이 사건 특약이 포함되어 있었음. 피보험자는 병원에서 입원치료를 받으면서 면역항암제를 전액본인부담으로 처방받아 의료기관에 약제비용을 지급한 후, 위험분담제에 따라 제약회사로부터 약제비용의 일부를 환급받았음. 원고는, 피고가 위험분담제에 따른 환급금을 포함한 전체본인부담금을 모두 보상해야 한다고 주장하면서 지급받지 못한 보험금의 지급을 청구한 사안임  

☞  원심은, 피보험자가 위험분담제에 따라 환급받은 금액 상당이 이 사건 약관조항에서 보험금 지급대상으로 정한 본인부담금에 해당하지 않고, ‘위험분담제에 의한 환급금은 피고가 보상해야 할 손해에 해당하지 않는다’는 점에 대하여 피고의 명시·설명의무도 인정되지 않는다고 판단하였음  

☞  대법원은 위와 같은 법리를 설시하면서, 원고의 청구 중 위험분담제에 의한 환급금 부분을 기각한 원심판결을 수긍하여 원고의 상고를 기각함