2020두36052   요양급여 환수 처분 취소 등   (카)   파기환송
[지역응급의료기관이 응급의료법 시행규칙상 응급실 전담간호사 인력기준을 충족하지 못하였다는 이유로 응급의료관리료 환수가 이루어진 사건] 

◇지역응급의료기관이 응급의료법 시행규칙 [별표 8]에서 정한 ‘응급실 전담간호사 인력기준’을 충족하지 못한 것이 응급의료관리료를 국민건강보험법 제57조 제1항에 따른 부당이득징수처분으로 환수할 사유에 해당하는지 여부(소극)◇
  지역응급의료기관이 응급실에 내원한 응급환자와 비응급환자에게 응급처치 등을 행한 이상 비록 당시 「응급의료에 관한 법률」(이하 ‘응급의료법’이라고 한다) 시행규칙 [별표 8]에서 정한 ‘응급실 전담간호사 인력기준’을 충족하지 못하였더라도 그러한 사정만으로 이 사건 병원이 위 응급처치 등과 관련하여 받은 응급의료관리료를 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라고 한다) 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 받은 보험급여 비용’에 해당한다고 보기는 어렵다.
☞  원고가 운영하는 지역응급의료기관이 응급의료법령에서 정한 지역응급의료기관 지정기준 중 전담간호사 인력 기준(5인 이상)을 충족하지 못한 상태에서 응급의료를 행하고 지급받은 응급의료관리료를 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 부당이득으로 징수한 사안으로, 원심은 부당이득징수 처분사유가 인정된다고 보아 원고 패소 판결을 선고하였음
☞  그러나 대법원은, 국민건강보험법에 따른 요양기관이 응급의료법 등 다른 개별 행정법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 받은 것이 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’에 해당하는지는 국민건강보험법과 다른 개별 행정법률의 입법목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법령상 보험급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정법률에 의한 제재수단 외에 국민건강보험법상 부당이득징수까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 하는 점, 국민건강보험법 제41조 제2항의 위임에 따라 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」이 요양급여의 일반원칙으로 ‘요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다’고 규정한 취지는 요양기관으로 하여금 가입자 또는 피부양자에게 적정한 요양급여를 제공하게 하려는 것이지 지역응급의료기관에 근무하는 응급실 전담간호사 인원수를 일정 수준 이상으로 유지하기 위한 것이라고 볼 수 없는 점, 응급의료관리료 제도는 비응급환자가 응급실에서 응급의료를 받은 경우에는 응급의료관리료를 모두 본인에게 부담시켜 비응급환자의 응급실 내원을 억제하고 응급실의 과밀화를 해소하는 데에도 목적이 있는 점, 지역응급의료기관은 지역 주민의 생명과 건강을 지키기 위한 필수시설임에도 현실적으로 간호사 인력 확보에 적지 않은 어려움을 겪고 있으므로 응급실 전담간호사 인력기준을 충족하지 못하였다고 하더라도 특별한 사정이 없는 한 응급의료법령에 따라 지역응급의료기관 지정을 취소하거나 과태료를 부과하는 등의 제재조치를 하는 외에 응급의료관리료를 국민건강보험법상 부당이득징수의 대상으로 보아 제재하여야 할 정도의 공익상 필요성이 있다고 인정하기는 어려운 점 등과 같은 이유를 들어, 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 부당이득징수 처분사유를 인정하기 어렵다고 판단하여 파기환송하였음