2023다205487   손해배상(기)   (카)   파기환송

[다초점 인공수정체 삽입술 비용의 보험금 청구와 관련된 불법행위 손해배상청구 사건]

◇안과의원이 백내장 수술 및 다초점 인공수정체 삽입술 관련 비급여 진료행위 항목별 비용을 보험금 청구에 유리하도록 변경·조정한 것이 실손의료보험사에 대한 불법행위에 해당하는지 여부(소극)◇

  국민건강보험을 규율하는 법령은 원칙적으로 모든 진료행위를 요양급여대상으로 삼고, 요양급여의 구체적인 적용기준과 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 ‘요양급여기준규칙’이라 한다)과 보건복지부장관의 고시에 의하도록 하면서, 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2]에 규정된 이른바 법정 비급여 진료행위는 이를 건강보험 적용대상에서 제외하여 그 부분에 한하여 비용 부담을 요양기관과 가입자 등 사이의 사적 자치에 맡기고 있다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 등 참조). 따라서 설령 피고가 원고의 주장처럼 2016년 표준약관의 변경 내용을 염두에 두고 비급여 진료비 항목별 금액을 변경ㆍ조정한 것이라 하더라도, 피고가 그와 같이 정한 비급여 진료비 내역을 의원에 내원한 환자들에게 일관되게 적용하였고, 실제로 그에 해당하는 진료행위를 한 후 진료비를 청구하였으며, 환자인 이 사건 피보험자들은 피고에게 납부한 진료비 내역대로 원고에게 보험금을 청구한 이상, 피고와 이 사건 피보험자들이 원고에게 사실과 다른 내용의 보험금을 청구하였다고 보기는 어렵다. 

  또한 의료기관이 비급여 진료행위의 항목별 비용을 정할 때 그 비용의 일부를 최종적으로 부담하게 될 실손의료보험 보험자의 손익을 고려하여 금액을 정할 계약상 의무를 부담하고 있다고 볼 만한 법률관계가 없고, 달리 그에 관한 법률상 의무를 부담하고 있다고 볼 사정도 없는바, 원고가 주장하는 사정만으로는 피고와 이 사건 피보험자들의 위와 같은 행위가 공동불법행위 요건으로서 위법행위에 해당한다고 보기 어렵다. 

☞  2016년경 실손의료보험 표준약관 개정으로 백내장 수술 및 다초점 인공수정체 삽입술 시행 시 다초점 렌즈값이 면책대상에 포함되자, 다수 안과의원들이 비급여 진료비 중 보험금 지급대상인 검사비는 기존보다 급격히 인상하고, 면책대상인 렌즈값은 급격히 인하하는 내용으로 진료비를 조정함으로써 피보험자들이 더 많은 실손보험금을 청구하여 수령할 수 있도록 하였음. 안과의원을 운영하는 의사인 피고는 이 사건 피보험자들에 대하여 백내장 수술 및 다초점 인공수정체 삽입술(이하 ‘이 사건 각 수술’)을 시행하고, 보험회사인 원고에게 검사비 등을 청구하여 원고가 이를 지급함. 이에 원고는, 피고와 이 사건 피보험자들이 검사비를 부풀려 청구하는 위와 같은 행위가 원고를 기망하여 보험금을 편취하는 불법행위에 해당한다고 주장하면서 손해배상을 청구함 

☞  원심은, 피고가 이 사건 피보험자들로 하여금 전체 수술 비용 중 더 많은 부분을 실손의료보험으로 보전받도록 하기 위해 위와 같이 진료비 내역을 조정하였고, 이 사건 피보험자들은 이를 토대로 보험금을 청구하는 과정에서 그와 같은 사정을 알았거나 알 수 있었는데도 그대로 보험금을 청구하고 수령하였으므로, 검사비 중 상당하다고 인정되는 비용을 초과하는 부분에 관한 보험금 청구와 수령은 원고에 대하여 피고와 이 사건 피보험자들의 공동불법행위에 해당한다고 판단하였음

☞  대법원은 위와 같은 법리를 설시하면서, 피고와 이 사건 피보험자들의 위와 같은 행위가 공동불법행위 요건으로서 위법행위에 해당한다고 보기 어렵다고 보아, 이와 달리 판단한 원심을 파기·환송함